検定料申し込みフォーム

検定料お支払いをご希望の方は、
以下の項目をご入力の上、送信ボタンを押してください。

    本人氏名 (必須)

    (姓)  (名)

    ふりがな (必須)

    (姓)  (名)

    E-mail (必須)


    ※「@hokurikugakuen.ac.jp」からのメールを受信できるよう、迷惑メール設定をご確認ください。

    生年月日 (必須)

    西暦 年  月  日生まれ

    年齢(必須)

    性別(必須)

    男性女性

    郵便番号(必須)

      ※半角数字

    都道府県(必須)

    市区町村(必須)

    それ以降の住所(必須)

    携帯電話番号

    - -

    ※携帯電話番号をご入力ください。
    ご入力いただいた番号宛に、検定料お支払い用の決済URLをSMSにてお送りします。

    学校名(必須)

    学年(必須)

    受験学科(必須)

    受験種別(必須)

    ※「管理栄養士学科」をご希望の場合、AO入試・特待生AO入試はご利用いただけません。

    備考欄

    〈個人情報に関するお問い合わせ窓口〉                
    〒940-0034 新潟県長岡市福住1丁目5番25号
    学校法人 北陸学園事務局 宛
    TEL:0258-32-0288